王永瑞:小青龙汤临证心得

    小青龙汤出自《伤寒论》，故大多人知道是治疗外感风寒，内有痰饮，著名《汤头歌诀》也说“风寒束肺饮停胸”，但是小青龙汤在《金匮要略》里面也用过多次，是治疗痰饮的好方，如“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，仅仅是饮停胸肺的支饮，丝毫无外感之症。《金匮要略妇人篇》“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之”，仅仅是吐涎沫，更与外感无关，但是仲景也用小青龙汤，可见小青龙汤主要治疗的病机关键是停留在胸肺上焦痰饮，因为在胸肺，才会出现咳嗽、憋喘、吐涎沫等上焦症状。先看一病例。

    韩丽，女，45岁，淄川西关人。初诊为2011年6月30，喘憋半年之久，现感冒半月加重，胸闷，咳嗽，咳痰后胸闷减轻，但痰难咳出，色白，量不多。头晕，视物模糊，头胀痛，怕冷，纳差，梦多，头颈部板硬不适，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细弱无力。

    病情复杂，考虑卫气虚弱，痰湿中阻，兼有阳明经热。治疗以宣肺化痰，降气平喘，调和营卫，清阳明热。组方如下：葛根15 黄芩10 黄连6 桂枝6 白芍10 枸杞子10 菊花10 杏仁10瓜蒌30 桔梗6 枳壳10 薄荷6 苏梗10 牛蒡子10 旋覆花15 半夏10生姜，大枣，三付，水煎服。

    7月4日二诊，诉服上方腹泻较重，胸闷憋喘同前。舌淡红苔薄白，脉弦细数重按无力。得知前方有黄芩、黄连、杏仁、瓜蒌、牛蒡子等药物有寒凉滑肠之弊，故改方如下：葛根15 黄芩10 桔梗6 桂枝6 白芍10 瓜蒌壳15 枳壳10 半夏10 厚朴10苏梗10茯苓15 浙贝10薄荷6 旋覆花15 炙甘草6，生姜三片，三付，水煎服。

    7月7号三诊，诉服上方未再出现腹泻，但效果不佳，仍有咳嗽，痰难咳出，晨起流清涕，咽中如有物梗阻，咳嗽不出，咽之不下，容易烦躁生气，胃口不佳，少进食物后腹胀，腿部怕冷怕风，现暑热季节仍穿秋裤，舌淡苔根部白厚，脉寸关弦数尺弱。考虑为脾肺气虚，肝气郁滞，痰湿蕴肺。组方如下：黄芪30 桂枝8 炒白芍10 桔梗6 瓜蒌壳10 枳壳10 半夏10 柴胡10 炒白术10 防风10 茯苓10厚朴10苏梗10旋覆花10 炙甘草6 生姜 大枣，三付，水煎服。

    7月10日四诊，服上方效仍不佳，怕冷怕风有所减轻，胸中有痰梗阻，咳之不出，胸痛，纳差，口干欲饮，但饮多后胃胀不适，舌淡红苔薄白，脉细滑缓尺弱。考虑为痰饮，痰饮束肺，患者素体阳虚，痰饮内蕴日久并未化热，治疗当以温化痰饮。方用小青龙汤和苓桂术甘汤。组方如下：桂枝10 炙麻黄6 炒白芍15 细辛3 半夏10 干姜6 五味子6 炙甘草6 苏梗10 茯苓15 炒白术10.

    7月13日五诊，诉服上方效佳，服第一付后痰咳之既出，咳痰量之多以前从未有过，痰咳出后胸闷喘憋大减，上午基本无胸闷憋喘，下午稍有。患者自诉付以前九付，不如上方一付。上方服完三付后让她难受半年之久的症状基本消除大半。仍有胃部不适，腿部怕冷怕风。舌淡红苔薄白，脉滑数。上方去苏梗、茯苓、炒白术，续服三付。

    或许有人问既然此方治疗内科、妇科杂病，为何用还要用麻黄、桂枝等辛温解表之药？首先把麻黄、桂枝认为是辛温解表之药就是一种错误，而在小青龙汤方解中仅仅把麻黄、桂枝的作用当做解表发汗也过去片面，如治疗阴疽的阳和汤用麻黄发散阳气，治疗痰饮的五苓散用桂枝温化里水。而解表需要发汗，但发汗并不一定是解表。如仲景说过“腰以上肿，当发汗乃愈”。如我曾用越婢加术汤汤加苓桂术甘汤治疗过肺癌辨证为皮水郁热患者，摘录如下：

    邢某某，女，63岁，肺鳞癌，初诊时症见乏力、精神差，咳嗽、下午发热，可达39度，寐差，心慌手颤，口干欲饮，饮后口仍干，足部浮肿，背微痛，手足心热，咽痛，舌红苔剥脱，脉浮细数。辨证为阴虚内热，水热互结，方用猪苓汤加养肺肾之阴的药物。处方如下：茯苓、猪苓、泽泻、阿胶、滑石、沙参、玉竹、当归、白芍、生地、百合、浙贝、知母。

    后多次来诊诉服上方仍有口干，夜间咳嗽明显，咳嗽痰中带血，左肋骨及后背部疼痛，颈部痛，双足仍浮肿较重。病人反映疗效不佳，症状还有加重趋势。